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办事指南

司法鉴定人执业登记

[来源:厅司法鉴定管理处][发布日期:2017-12-28][访问量:120]

姓名

王XX

性别

出生年月

XX

照片

(2寸免冠彩照)

籍贯

山东

民族

党派

中共党员

身份证号

433333333333333333

联系电话

1234567

邮编

310000

电子信箱

12345

技术职称

法医师

执业资格

毕业院校

XX医学院

学历

大学本科

住  所

XXXXXXXX

申请执业类别

法医临床

1974.51976.12    XX医学院临床医学系学习

1976.122003.5    XX市第一人民医院

2003.5至今        XX附属医院

                

 

 

         申请人签名:王XX

         200771

申请人承诺

本人郑重承诺,所提交的申请材料真实、可靠,只在                                                         

              (执业机构名称)执业。

 

 

申请人签名: 王XX            2007  年 7 月 1 日

拟执业

机 构

意 见

 

同意申报。机构对申请材料的真实性、完整性和可靠性负责,愿意承担由此带来的法律责任和后果。

          负责人签名:黄XX

         200771

市司法局初审意见

同意申报。

 

                   XX市司法局

      200773日      

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